Τζάνειο: Το πόρισμα για τη λάθος μετάγγιση στην 62χρονη – Οι 9 βασικές αιτίες
0
Στον υπουργό Υγείας, Άδωνι Γεωργιάδη, δόθηκε το πόρισμα του Οργανισμού Διασφάλισης της Ποιότητας στην Υγεία για τη λάθος μετάγγιση στην 62χρονη γυναίκα στο Τζάνειο.
Το πόρισμα από τον επιτόπιο έλεγχο του τριμελούς κλιμακίου του ΟΔΙΠΥ, καταλήγει σε εννέα βασικές αιτίες που οδήγησαν στο λάθος:
- ανθρώπινος παράγοντας
- μη συστηματοποιημένη εκπαίδευση προσωπικού
- απουσία διάκρισης αρμοδιοτήτων και ρόλων μεταξύ νοσηλευτών
- μη συμμόρφωση με το πρωτόκολλο
- αδυναμία διπλής ταυτοποίησης κατά τη διαδικασία μετάγγισης αίματος
- λανθασμένη πρακτική ταυτοποίησης κατά τη διαδικασία μετάγγισης αίματος
- λανθασμένη πρακτική ταυτοποίησης ασθενούς με τον αριθμό κλίνης
- βλάβη εξοπλισμού που οδήγησε στην ταυτοποίηση μέσω βραχιολιών
- κόπωση του προσωπικού λόγω φόρτου εργασίας
Μετά το περιστατικό, το Υπουργείο Υγείας προχωρά σε αυστηροποίηση του πρωτοκόλλου μεταγγίσεων, προσθέτοντας περισσότερες δικλείδες ασφαλείας για την αποφυγή παρόμοιων λαθών στο μέλλον.
Εν τω μεταξύ, η 62χρονη γυναίκα εξακολουθεί να νοσηλεύεται στη ΜΕΘ σε σοβαρή κατάσταση, με τους γιατρούς και το προσωπικό να κάνουν τα αδύνατα – δυνατά για να την κρατήσουν στη ζωή.