Irene Bretón (endocrinóloga): «El tratamiento de la obesidad en la mujer requiere una mirada diferenciada»
Cada 8 de marzo, Día Internacional de la Mujer, los datos recuerdan que la igualdad real aún está lejos de conseguirse. Según datos de un estudio del sindicato USO, en España, la brecha salarial de género se sitúa en el 18,8%, con un salario medio anual de 24.962 euros, que se divide de forma desigual entre hombres (27.411 euros) y mujeres (22.255 euros). Esto se traduce en que, en comparación con los hombres, las mujeres trabajan casi 69 días al año sin cobrar. Esta desigualdad no solo refleja diferencias en salarios, sino también en estabilidad laboral, acceso a puestos de responsabilidad y reconocimiento profesional. Aunque en las últimas décadas se han producido avances legislativos y sociales, las estadísticas siguen mostrando que el progreso es más lento de lo que cabría esperar en pleno siglo XXI.
Pero la desigualdad no se limita al ámbito económico o laboral. También se cuela en la ciencia y en la medicina. Estos ámbitos, que deberían regirse exclusivamente por la evidencia y la objetividad, han tenido durante décadas el cuerpo masculino como modelo estándar de investigación. Según el análisis presentado por Women Leaders in Healthcare, el 80% de los estudios médicos históricos se han realizado solo con población masculina o sin diferenciar los resultados por sexo. Este sesgo ha tenido consecuencias directas: diagnósticos tardíos, tratamientos menos eficaces y una falta de comprensión de cómo las enfermedades se manifiestan en las mujeres.
Para entender cómo estas desigualdades siguen influyendo hoy en la salud femenina, entrevistamos a Irene Bretón Lesmes, coordinadora del Área de Obesidad de la sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN).
¿Existen diferencias metabólicas claras entre hombres y mujeres en el desarrollo de obesidad?
Sí, existen diferencias metabólicas entre los hombres y las mujeres que pueden condicionar tanto el desarrollo de obesidad como las consecuencias clínicas de esta enfermedad, especialmente en la etapa anterior a la menopausia. La composición corporal es diferente en varones y en mujeres. En las mujeres, existe una mayor cantidad de grasa, especialmente la que se localiza debajo de la piel, denominada subcutánea. En los varones, por el contrario, existe un mayor cantidad de masa muscular, y menos de grasa, pero, sin embargo, esta grasa tiende a localizarse en el abdomen; es la denominada “grasa visceral”. Los estrogénos ejercen un efecto “protector” sobre las complicaciones metabólicas de la obesidad. Después de la menopausia, el descenso de los estrógenos condiciona un mayor riesgo de que la grasa se deposite en el abdomen.
Las diferencias en la composición corporal influyen en las necesidades de energía y este hecho explica en parte que los varones tengan un gasto energético mayor basal mayor que las mujeres. Aunque pueda sonar simplista, no podemos comer todos lo mismo y, si lo hacemos, las personas con un menor gasto energético tenderán a ganar peso.
Las complicaciones metabólicas de la obesidad, como la resistencia a la acción de la insulina, la diabetes tipo 2 o la esteatosis hepática metabólica, son más frecuentes y más precoces en los varones, y, como se ha comentado, aumentan en las mujeres después de la menopausia.
¿Cómo influyen embarazo, posparto y menopausia en la ganancia de peso y en la redistribución de grasa?
Las diferencias en la composición corporal entre hombres y mujeres comienzan sobre todo en la adolescencia. En los hombres predomina el aumento de la masa muscular. En las mujeres, por el contrario, aumenta el porcentaje de grasa, especialmente a nivel de los glúteos y los muslos. La masa ósea es también mayor en los varones. Durante el embarazo aumentan las reservas de energía, lo que se traduce en un aumento del porcentaje de grasa corporal. En la gestación, y debido a los cambios hormonales, existe un mayor riesgo de complicaciones metabólicas, como la diabetes gestacional o la hipertensión, especialmente en mujeres con obesidad o con ganancia de peso excesiva. Se sabe que las mujeres que han presentado estas complicaciones durante el embarazo tienen más riesgo vascular a largo plazo, una situación que es necesario dedicar una mayor atención. En el postparto y durante la lactancia se utiliza en parte esa energía almacenada, pero muchas mujeres retienen parte de ese tejido adiposo, lo que contribuye al desarrollo de obesidad en el futuro.
En la menopausia, debido al descenso de los estrógenos, se producen cambios en la composición corporal, con un aumento de la grasa corporal, especialmente la que se localiza en el abdomen, y un descenso progresivo de la masa muscular y de la masa ósea. Un estilo de vida saludable, con una pauta dietética que aporte nutrientes esenciales, como las proteínas o el calcio, y la práctica de ejercicio físico pueden minimizar estos cambios.
¿La edad de la mujer es también un factor relevante? ¿Cómo afecta la obesidad a la mujer mayor?
Las mujeres mayores tienen un mayor riesgo de presentar obesidad sarcopenica, una forma especial de obesidad en la coexiste un exceso de grasa con un descenso de la fuerza y de la masa muscular. En esta situación, el riesgo de complicaciones es muy elevado y es necesario una evaluación y un abordaje de tratamiento específico. Cualquier tratamiento que no tenga en cuenta esta circunstancia puede empeorar la situación.
¿Se diseñan los tratamientos actuales teniendo en cuenta estas cuestiones?
La evaluación clínica y las pautas de tratamiento, a nivel individual, sí tienen en cuenta las circunstancias personales. Sin embargo, las guías clínicas, en general, no incluyen consideraciones específicas para el abordaje de la obesidad en las mujeres o la indicación o seguimiento de los distintos tratamientos, más allá de las precauciones relativas a la posibilidad de embarazo, quizás porque falta conocimiento y evidencia científica suficiente. A modo de ejemplo, las recomendaciones de ingesta de proteínas en las personas con obesidad son iguales para hombres y mujeres, aunque se sabe que dependen, en gran medida, de la masa muscular, que es diferente en ambos sexos. No se identifican o se adaptan los puntos de corte para el diagnóstico y el riesgo de complicaciones para mujeres, teniendo en cuenta la composición corporal, grasa visceral/subcutánea y situación hormonal. El efecto de los fármacos o de la cirugía bariátrica, más allá de la pérdida de peso, no se ha evaluado con detalle en mujeres y no existen recomendaciones específicas de pautas dietéticas o de ejercicio que tengan en cuenta las diferencias entre hombres y mujeres.
¿Y los programas de estilo de vida saludable?
Estos programas también deberían tener en cuenta la personalización de las necesidades nutricionales y de ejercicio, con horarios flexibles, apoyo social, abordaje del estigma de peso y estrategias para mejorar la adherencia. Además, es necesario un enfoque integrado que aborde no solo el peso y las complicaciones de la obesidad, sino también factores relacionados con la salud sexual y reproductiva, menopausia, salud ósea y salud mental.
¿Qué diferencias se ha observado en los diferentes géneros en términos de eficacia o de seguridad?
No hay mucha información sobre este tema, que es muy relevante. Algunos estudios han observado que el tratamiento farmacológico consigue un mayor porcentaje de pérdida de peso en las mujeres. Sin embargo, son más frecuentes los efectos adversos a nivel digestivo. Aunque en general son leves y autolimitados, las mujeres tienden a suspender más el tratamiento debido a estos síntomas. En cuanto a la cirugía bariátrica, la mayoría de los pacientes operados son mujeres y consiguen un porcentaje de pérdida de peso es similar o mayor. Sin embargo, las mujeres presentan más complicaciones tardías y retos adicionales, como el soporte psicosocial, fertilidad, influencia de los cambios hormonales y menor adherencia al seguimiento.
No se conocen con detalle las diferencias entre hombres y mujeres en la mejoría de las complicaciones de la obesidad con los distintos tratamientos. Hay mucho camino por recorrer.
¿Las mujeres con obesidad sufren un mayor estigma social que los hombres? ¿En qué se traduce este estigma?
Esto es indudable. Las personas con obesidad sufren un estigma social, que es mayor en las mujeres, a cualquier edad. En ellas, el “peso” que tiene la imagen corporal en la percepción y la consideración de las personas es mayor que en los hombres y esto es claramente injusto. Este estigma condiciona un mayor impacto psicológico, una mayor dificultad en las relaciones sociales e incluso laborales. El entorno sanitario, por desgracia, no es ajeno a este estigma injustificado.
Hay dos cuestión que me parecen relevantes. En las mujeres se tiende a minimizar el riesgo vascular, incluso por los profesionales sanitarios. Hay estudios que han observado que la atención y el control de los factores de riesgo vascular, como la dislipemia o la hipertensión, es menos estricta en las mujeres. No se tiene en cuenta que la enfermedad vascular es una de las principales causas de mortalidad, también en las mujeres. Por último, y debido a múltiples razones, los trastornos de la conducta alimentaria son, en general, más frecuentes en las mujeres. La bulimina o el trastorno por atracón pueden dar lugar a obesidad. La prevención y el abordaje de la obesidad en la mujer exige una mirada diferenciada.