Михаил Мурашко остается главой Минздрава. Профайл министра за 4,5 года руководства ведомством
Депутаты Госдумы 14 мая одобрили предложенную премьер-министром кандидатуру Михаила Мурашко на пост главы Минздрава РФ. После издания тематического указа президента чиновник, с 7 мая руководивший ведомством в качестве и. о., официально вступит в должность. Мурашко впервые назначен министром здравоохранения 21 января 2020 года. Что произошло в индустрии за прошедшие с тех пор 4,5 года – в обзоре Vademecum.
С 2013 года и до перехода в Минздрав Мурашко возглавлял Росздравнадзор. Vademecum подробно писал о том, чем успел отметиться управленец в Федеральной службе. Перейдя на министерский пост, чиновник обозначил ключевые направления работы, в частности, пациентоориентированность, устранение кадрового дефицита и перебоев в лекарственном обеспечении, а кроме того, реформирование системы психоневрологических интернатов и пересмотр порядка оказания помощи людям с психическими и неврологическими расстройствами.
Однако в марте 2020 года началась пандемия COVID-19, и некоторые приоритеты Минздраву пришлось пересмотреть (например, в 2021 году стартовала масштабная и дорогостоящая модернизация инфекционной службы России). В феврале 2022 года началась специальная военная операция (СВО), подтолкнувшая развитие системы медицинской реабилитации, усилились санкции со стороны недружественных стран, несомненно повлиявшие на функционирование индустрии здравоохранения. Но обо всем по порядку.
Пандемия COVID-19
В самом начале пандемии Михаил Мурашко заявил о переносе всех несрочных плановых операций, чтобы направить ресурсы отрасли на борьбу с распространением новой коронавирусной инфекции. Также федеральный Минздрав, а следом и региональные ведомства начали перестраивать работу клиник для оказания медпомощи пациентам с коронавирусом. Каждая перепрофилированная койка обошлась бюджету в 800 тысяч рублей.
Стимулирующие выплаты медикам за работу с пациентами с подтвержденным COVID-19 или подозрением на него были введены в апреле 2020 года (постановление Правительства РФ №415), затем были установлены так называемые президентские премии до 80 тысяч рублей в месяц (ПП №484), которые с мая начали начислять по факту любого взаимодействия медика с пациентом или биоматериалом, зараженным инфекцией. Следом, в ноябре 2020 года, федеральные власти ввели специальные выплаты медикам за борьбу с COVID-19, их стали начислять взамен ранее существовавших стимулирующих добавок. Правительство РФ на обеспечение таких выплат до конца ноября 2020 года направило 26 млрд рублей. Тогда же было утверждено назначение повышающих коэффициентов к спецвыплатам.
С декабря 2020-го по февраль 2021 года из резервного фонда правительства в общей сложности на спецвыплаты было направлено 52,256 млрд рублей. В мае 2021 года правительство сообщило о выделении еще 52,298 млрд рублей. Последний транш был направлен в начале августа 2021 года. Тогда из резервного фонда выделили 46 млрд рублей. Также во время пандемии выплаты получали семьи медработников, умерших от коронавирусной инфекции.
Согласно официальной статистике по COVID-19, в первый год пандемии в России выявили 3,1 млн случаев заболевания, 57 тысяч человек умерли. На конец 2021 года количество случаев заболевания увеличилось до 10,4 млн, выздоровели 9,4 млн человек, умерли 308,8 тысячи пациентов. По данным на конец июня 2022 года, количество случаев заражения было на уровне 18,4 млн человек, выздоровели 17,8 млн, умерли 380,6 тысячи человек. В начале января 2023 года общее число заболевших достигло 21,8 млн человек, умерших – 393,7 тысячи, выздоровевших – 21,2 млн человек.
С мая 2023 года статистика по COVID-19 начала публиковаться один раз в неделю. К этому времени число заболевших достигло 22,9 млн человек, выздоровели 22,3 млн, умерли 398,7 тысячи человек. Для сравнения: всего в мире на 10 марта 2023 года было зарегистрировано 682 млн случаев заражения COVID-19 и 6,9 млн смертей.
В мае 2023 года генеральный директор ВОЗ Тедрос Гебрейесус объявил об окончании пандемии коронавирусной инфекции. В Минздраве РФ сообщили, что российские врачи продолжат оказывать медицинскую помощь пациентам с COVID-19 в полном объеме, так как циркуляция вируса продолжается.
Демографические показатели
В первый год работы Михаила Мурашко на министерском посту во многом из-за пандемии COVID-19 значительно ухудшилась ситуация со смертностью населения. По сравнению с 2019 годом общая смертность увеличилась в 2020 году на 17,9%. Если в 2019 году уровень смертности составлял 12,3 на тысячу человек населения, то в 2020-м – 14,5 на тысячу. За год число умерших возросло на 323,8 тысячи человек. Смертность населения впервые за три года сократилась только в 2022 году – на 22,2%.
Ожидаемая продолжительность жизни россиян по итогам 2020 года снизилась на 1,84 года – до 71,5 года. В 2019 году этот показатель достигал 73,34 года. Минздрав РФ еще в ноябре 2020 года предложил скорректировать целевые показатели снижения смертности по госпрограмме «Развитие здравоохранения» на 2020 год, обосновав инициативу «существенным увеличением риска недостижения плановых значений» из-за пандемии COVID-19.
По данным Росстата, в 2022 году продолжительность жизни достигла почти 73 лет. В 2021 году аналогичный показатель был равен 70 годам. Согласно национальным целям развития РФ, определенным президентом Владимиром Путиным в 2020 году и переутвержденным в 2024-м, к 2030 году ожидаемая продолжительность жизни должна достигнуть 78 лет, а к 2036 году – 81 года.
Младенческая смертность в первые пять месяцев 2020 года снизилась на 6,4%. К 2030 году повышение суммарного коэффициента рождаемости должно дойти до 1,6, а к 2036 году – до 1,8. Для увеличения рождаемости Минздрав, другие профильные регуляторы и общественники предлагают различные методы – например, частичный или полный запрет на проведение абортов в частных клиниках, усиление профилактики репродуктивного здоровья мужчин и женщин, другие меры.
Кадровая политика
Одна из основных проблем системы здравоохранения – дефицит медработников – существовала еще до прихода Михаила Мурашко в Минздрав, есть она и сейчас. Правда, статистика «плавает». В 2021 году дефицит медицинскиих кадров фиксировался на уровне 26,4 тысячи человек. В 2022 году нехватка медиков, по оценке Минздрава, составляла 12,5 тысячи врачей и 10,7 тысячи работников среднего звена. Однако в том же году Мурашко заявил, что в системе здравоохранения наблюдается нехватка 25-26 тысяч врачей и около 50 тысяч сотрудников среднего медперсонала.
В марте 2024 года замминистра здравоохранения РФ Татьяна Семенова на заседании экспертного совета по здравоохранению при комитете Совета Федерации по социальной политике заявила, что дефицит врачей Минздрав оценивает в 29 тысяч человек, а нехватку специалистов со средним медобразованием – в 63 тысячи. Также Семенова сообщила, что в 2023 году в госсектор пришли работать 94,7 тысячи врачей, а ушли из отрасли 83,7 тысячи.
В числе способов решения проблемы Минздрав и другие профильные ведомства называют реформирование системы медобразования. Так, с 2020 года увеличивается количество целевых мест в вузах, создаются новые направления обучения («медицинская кибернетика», «предприниматель в биомедицине», «медицинские биотехнологии»), все больше медвузов получают специальные гранты по программе «Приоритет-2030» и другим. Также ведется модернизация инфраструктуры медвузов.
Кроме того, для устранения дефицита кадров федеральные и региональные власти внедряют различные меры поддержки медиков – например, развивают программы «Земский доктор» и «Земский фельдшер», стартовавшие в 2012 году. Ежегодно в федеральном бюджете на компенсационные выплаты медработникам по указанным программам предусмотрено порядка 6 млрд рублей. Принять участие в программе может специалист, нашедший вакансию в сельской местности, поселке городского типа или небольшом городе и заключивший трудовой договор с клиникой, где медик должен отработать не менее пяти лет. Для врачей предусмотрены выплаты по 1 млн рублей, для фельдшеров, акушерок и медсестер – по 500 тысяч рублей (есть и другие размеры выплат в зависимости от территорий).
Соцподдержка медработников
Еще одним вариантом устранения кадрового дефицита Минздрав и другие федеральные регуляторы считают повышение доходов медработников. Однако в профсообществе неоднозначно, в том числе негативно, реагируют на такие меры, так как последние зачастую не касаются тех или иных групп медиков.
Премьер-министр России Михаил Мишустин 31 декабря 2022 года подписал постановление, утверждающее порядок дополнительных выплат для медработников дефицитных специальностей с 1 января 2023 года. Среди них – врачи и работники первичного звена здравоохранения, доктора районных больниц, врачи, работающие на станциях и в отделениях скорой помощи. Вице-премьер Татьяна Голикова тогда уточнила, что ежемесячно врачи центральных районных и районных больниц будут дополнительно получать по 18,5 тысячи рублей, врачи первичного звена – 14,5 тысячи рублей, врачи скорой помощи – 11,5 тысячи рублей, средний медперсонал первичного звена – 8 тысяч рублей, фельдшеры – 7 тысяч рублей, младший медперсонал – 4 тысячи рублей, средний медперсонал поликлиник, ФАПов, врачебных амбулаторий – 6,5 тысячи рублей. Фельдшеры скорой помощи, принимающие вызовы, – 4,5 тысячи рублей. В целом на доплаты медикам в бюджете Федерального фонда ОМС на 2023 год было предусмотрено 152,4 млрд рублей.
В феврале 2024 года президент РФ Владимир Путин анонсировал новые меры финансовой поддержки медиков. Так, с 1 марта повысилась зарплата специалистов первичного звена в сельских и отдаленных территориях за счет увеличения соцвыплат. Однако те же дополнительные выплаты не коснулись сотрудников скорой медицинской помощи. К началу мая как минимум 79 коллективов из более 30 регионов страны записали по этому поводу письменные и видеообращения в адрес президента и федеральных чиновников. Профсоюз медработников «Действие» тоже просил правительство выровнять размер выплат.
Вице-премьер Татьяна Голикова уточнила, что правительство начало анализ обращений медиков еще в начале апреля, попросила регионы в незамедлительном порядке изучить уровень зарплаты медиков СМП и принять «соответствующие меры». В мае 2024 года правительство официально отреагировало на массовые публичные обращения сотрудников СМП и дало Минздраву и региональным властям поручение «о реализации мероприятий, направленных на изменение оплаты труда» работников скорой помощи. Голикова на пленарном заседании в Госдуме также заявила, что Минздрав РФ обнаружил «существенные отклонения» в организации финансирования СМП в субъектах страны.
Новая система оплаты труда
В апреле 2021 года Минтрудом и Минздравом был анонсирован пилотный проект по внедрению новой системы оплаты труда медработников. Тогда в Минтруде отмечали, что рассчитывать оклады медработников будут с учетом нескольких факторов – коэффициента дифференциации окладов в зависимости от должности работника и коэффициента экономического развития региона. В ведомстве уточняли, что эти показатели могут различаться в разных регионах в несколько раз, а новая система позволит сбалансировать уровень зарплат. В июле 2022 года Правительство РФ приостановило внедрение новой системы оплаты труда медработников до 2025 года.
Как в 2022 году писал Vademecum, зарплата врача на тот момент складывалась в основном из стимулирующих и компенсационных выплат. Применение новой формулы может в среднем увеличить оклады медиков на 52% по сравнению с имеющимися. Однако судьба выплат в представленных регламентах никак не отражалась и, вероятно, должна была определиться отдельно, в зависимости от общего объема финансирования медпомощи в регионе.
В мае 2024 года президент Владимир Путин подписал указ «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года». Согласно документу, новая система оплаты труда работников государственных и муниципальных организаций должна быть утверждена в 2026 году. Внедрить ее, согласно указу, надо будет с 2027 года.
Финансирование медпомощи
Под руководством Михаила Мурашко в 2021 году федеральные медцентры и медвузы были переведены на одноканальное финансирование – теперь объемы госзадания для ведомственных учреждений распределяет сам Минздрав, а деньги идут из бюджета ФФОМС. Не без участия Минздрава РФ и также сохранившей пост вице-премьера Татьяны Голиковой бюджет этого сегмента увеличился со 119 млрд рублей в 2021-м до более 200 млрд рублей в 2024-м.
Михаил Мурашко на старте новации объяснял схему намерением отдать федцентрам наиболее сложные виды медпомощи и обеспечить их соответствующим финансированием, рутинные же операции, по задумке регулятора, отошли в региональные клиники третьего уровня. Подробной аналитики по данному тезису Минздрав не представлял, однако в программе госгарантий обязательная доля проведения «сложных» вмешательств для федцентров ежегодно увеличивается.
Нерешенной проблемой, доставшейся Мурашко от предыдущего руководства, стала растущая просроченная кредиторская задолженность клиник. Ситуация с долгами усугубилась сначала из-за дефицита средств, вызванного пандемийными затратами, затем на фоне растущей медицинской инфляции и проблемами с поставками оборудования, лекарств и комплектующих.
По убеждению Михаила Мурашко, ключевым фактором для ликвидации задолженности является финансовый менеджмент на уровне клиник и рост компетенции управленцев на местах. Именно поэтому в конце 2023 года Минздрав РФ начал проводить отдельную работу с отстающими регионами. «Будем в постоянном режиме отрабатывать с каждым регионом по медорганизациям, их списки нам понятны», – пояснял тогда смысл замысла Мурашко. Другими способами ликвидации долгов чиновник называл повышающие коэффициенты при тарифообразовании в ОМС, дофинансирование клиник регионами, а также создание системы централизованных закупок и оптимизацию инфраструктуры учреждений.
До настоящего времени кассовые разрывы, как правило, покрывались федеральными траншами из резервного фонда правительства. Так, в конце 2023 года в регионы было дополнительно направлено 30,4 млрд рублей, в том числе для поддержания среднего уровня зарплат медиков.
Михаил Мурашко, его ведомство и ФФОМС планомерно, начиная с 2020 года, корректировали систему оплаты медпомощи по ОМС. Главным тезисом многочисленных проектов поправок в №326-ФЗ «Об ОМС» стало введение особого контроля и барьеров для освоения объемов медпомощи частными клиниками. В число реализованных на практике ограничений попало введение лимита на оплату лизинга страховыми средствами, фактический запрет на возмещение сверхобъемов и расчетов за медпомощь, оказанную в другом субъекте без направления от «родной» территории пациента.
Лекарственное обеспечение и санкции
В начале 2021 года по поручению Владимира Путина создан фонд «Круг добра», который оказывает поддержку детям с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями. Появление фонда Путин анонсировал в июне 2020 года, объявив, что на работу организации будет направлено 60 млрд рублей, появившихся в результате изменений в системе налогообложения. Из объявленной суммы 47 млрд рублей предполагалось направить на лекобеспечение подопечных фонда, на закупку медизделий – около 1 млрд рублей, еще 3 млрд – на приобретение технических средств реабилитации. Правительство РФ в конце января 2021 года утвердило состав правления и экспертного совета фонда «Круг добра».
Санкции в отношении российских физлиц и компаний, ужесточившиеся после февраля 2022 года, затронули систему здравоохранения частично (это связано с принятым в международных отношениях решением, что лекарства и медтехника – неподсанкционные товары), но некоторые зарубежные фармацевтические компании и другие отраслевые операторы все же ограничили работу в России. Так, рынок покинули американские Bristol-Myers Squibb (в 2022 году) и Eli Lilly (в 2023 году). Они передали свой бизнес Swixx Biopharma, которая продолжила поставки препаратов. Такую же возможность рассматривали датская Novo Nordisk и немецкая Boehringer Ingelheim. Операционную деятельность в РФ в 2023 году прекратила финская Orion Pharma.
Другие иностранные фармкомпании с марта 2022 года объявляли только об ограничении своей деятельности в России – приостановке инвестиций и отказе от запуска новых КИ. Среди них, например, Pfizer, Sanofi, Reckitt Benckiser, Johnson & Johnson, GSK, Takeda.
Коснулись санкции и российских компаний, которые занимаются производством или реализации отраслевой продукции. Так, в июне 2022 года под санкции США попали госкорпорация «Ростех» и ее дочернее предприятие «Швабе», занимающееся в том числе производством медтехники.
Основной объем международных санкций против лиц и компаний из отрасли пришелся на 2023 год. Так, в январе кабмин Японии распространил ограничения, помимо прочего, на медицинскую и фармацевтическую продукцию, которая может быть использована для увеличения военного потенциала. Прямой запрет на экспорт выдан на организмы, токсины, субъединицы, смеси и изделия медицинского назначения, в том числе диагностические наборы и контрольные материалы, которые применяются в качестве сырья для вакцин, производства иммунотоксинов, военных бактериальных или химических препаратов.
В феврале 2023 года Великобритания ввела ограничения в отношении основателя ГК «Р-Фарм» Алексея Репика. Среди объявленных причин такого решения – «финансирование от Российского фонда прямых инвестиций, встречи с президентом РФ Владимиром Путиным и предоставление в пользование его дочери своего самолета M-FINE». В мае того же года Минторг США ввел меры экспортного контроля в отношении медоборудования и медизделий, отгружаемых в Россию и Республику Беларусь. Сейчас для ввоза такой продукции на территорию двух стран необходимо получить специальную лицензию от американского регулятора.
Новый порядок оказания онкопомощи
Именно во время работы Михаила Мурашко в России был коренным образом изменен порядок оказания онкологической помощи взрослому населению. Приказ Минздрава РФ №116н, еще до своего утверждения раскритикованный частью профсообщества и пациентами, вступил в силу 1 января 2022 года. Согласно новому регламенту, в амбулаторном сегменте должна появиться широкая сеть центров амбулаторной онкопомощи (ЦАОП), вновь созданным медорганизациям должны частично передать функцию по проведению химиотерапии. На практике многие ЦАОП оказались недоукомплектованы, а химиотерапия до сих пор проводится преимущественно в онкодиспансерах. Также приказ 116н предполагает «территориальное закрепление» пациентов в контуре региональной сети онкоклиник, что, как заявляли пациенты, лишает их шанса на свободное лечение в других регионах. Документ, несмотря на поручение Татьяны Голиковой, менять значительно не стали, а в регионах, по данным Vademecum, пытаются привести свои мощности к нормативам Порядка до сих пор.
На 2020–2023 годы, несмотря на все проблемы с организацией медпомощи, пришелся расцвет онкологической службы в РФ – за счет колоссальных вливаний из федерального бюджета по профильному федпроекту. Минздрав РФ и лично Мурашко фиксировали в это время рекордно (за последние годы) низкие показатели смертности в онкосегменте, наиболее высокие показатели по выявляемости ЗНО и по размеру ежегодного финансирования онкотерапии.
Продолжится ли поддержка онконаправления за счет федбюджета в том же объеме в 2025 году, после завершения федерального проекта, пока неясно: Минздрав и ФФОМС заметно снизили в 2024 году тарифы на химиотерапию, давая сигнал регионам оптимизировать профильные расходы.
Медицинская реабилитация
В июне 2021 года Владимир Путин поручил правительству разработать программу развития медицинской реабилитации до 2026 года. Предполагалось, что проект коснется реабилитации после операций и травм, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а также после COVID-19. Объем финансирования программы оценивался в 100 млрд рублей. В проекте федерального бюджета на 2022 год на реализацию проекта «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация» было предусмотрено 9,2 млрд рублей, однако в утвержденном федбюджете на эти цели заложили 8,2 млрд рублей.
Кроме того, в октябре 2021 года премьер-министр Михаил Мишустин анонсировал, что до 2030 года в российских клиниках будут оснащены или переоснащены более 1 350 отделений медицинской реабилитации и около 130 дневных стационаров.
Также эта сфера стала активно развиваться после начала СВО. Компании начали финансировать производство специальной медтехники, протезов и медоборудования для реабилитации. Занятия в фитнес-клубах стали доступнее. В новых регионах России начали открывать лечебно-реабилитационные центры.
За что критиковали Михаила Мурашко и Минздрав
Несмотря на множество новаций и положительную динамику в разных направлениях работы Минздрава, ведомство и его глава неоднократно подвергались критике. В ноябре 2020 года Владимир Путин упрекнул Михаила Мурашко за использованную министром терминологию по отношению к пациентам. Вице-спикер Госдумы Ирина Яровая попеняла министру на неверную тональность в диалоге с отраслью, председатель Госдумы Вячеслав Володин упрекнул за отсутствие контроля за образованием медиков и кадровый голод. Также Володин призывал Мурашко посещать обсуждение бюджетов фондов в Госдуме и в первую очередь рассказывать о кадровом обеспечении.
Критиковали Мурашко и в профсообществе. К примеру, за заявления об удовлетворенности медпомощью, «разлад» медицинского сообщества, необоснованные причины низкой рождаемости, систему ожидания записи к врачу и другие проблемы.
На встрече с кандидатом на должность министра здравоохранения 12 мая 2024 года депутат Госдумы от КПРФ Алексей Куринный задал Мурашко ряд вопросов, ответы на которые не устроили депутатов от КПРФ. И представители фракции впоследствии не поддержали кандидатуру Мурашко на пост министра здравоохранения России.
Чем теперь займется Михаил Мурашко и Минздрав
Во время своего выступления на расширенном заседании Комитета Госдумы по охране здоровья Михаил Мурашко рассказал о программе основных направлений деятельности Минздрава на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года. В первую очередь, по заявлению чиновника, работа будет направлена на достижение национальных целей по сохранению населения, укреплению здоровья и повышению благополучия людей, поддержке семьи.
Мурашко также поставил перед ведомством задачи по достижению к 2030 году ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет, расширению охвата населения профосмотрами и диспансеризацией, разработке и производству лекарств и медизделий на отечественной базе, охране репродуктивного здоровья женщин, формированию новой системы оплаты труда медработников, завершению интеграции систем здравоохранения новых регионов.