Карты в руки: где должна храниться история болезни пациента и как ее получить
История болезни — это такой медицинский документ, который ведет лечащий врач для каждого пациента. В ней отражаются данные о развитии его заболевания, вносятся результаты обследований.
При написании истории болезни врачи используют данные из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного: протоколов обследований и приемов, выписок после госпитализации (эпикриза).
Щербакова Елизавета, врач-кардиолог клиники «Будь здоров» в Санкт-Петербурге рассказала «Доктору Питеру» о нюансах оформления этого документа.
Елизавета Щербакова
Кардиология
Кардиолог
Зачем это нужно
В каждой конкретной медицинской организации приняты свои правила ведения дневника наблюдения — как правило, в виде текста или таблицы. Обычно в него заносятся:
-
дата и время осмотра;
-
фамилия и имя специалиста, который данный осмотр проводил;
-
жалобы по профилю патологии и симптомы недомогания, если они были;
-
общие данные по самочувствию пациента: аппетит, сон, наличие болевого синдрома и т.п.;
-
полученные в ходе обследования результаты лабораторных и инструментальных исследований;
-
динамика состояния пациента в ходе лечения.
При этом врачи обязательно отражают следующие данные: сон, аппетит, болевой синдром (характер, локализация, интенсивность, причины и т.п.), другие жалобы, сознание и контакт, настроение, температура, характер изменений кожных покровов, состояние слизистых (ротоглотка, глаза, язык), частота пульса, дыхания, величина АД (динамика изменений при патологиях), неврологический профиль в зависимости от патологий у конкретного человека, состояние органов желудочно-кишечного тракта, физиологические отправления. В итоге — заключение врача о состоянии пациента.
Наблюдение позволяет оценить изменения
Сегодня, в эру цифровизации медицины, ведение историй болезни и дневников наблюдения уходит в прошлое. И пациентам, и врачам удобно иметь доступ к медицинским документам и данным в режиме реального времени в любое время. Помогают в этом мобильные медицинские приложения и электронные медицинские карты на сайтах учреждений здравоохранения.
Там пациент может увидеть не только свои записи к врачам (или график посещений поликлиники с целью наблюдения), но и протоколы приемов, результаты диагностики, лабораторной и инструментальной, план лечения, назначенные медикаменты и дозировки.
Также и лечащий врач на приеме легко оценит динамику состояния пациента, может ознакомиться с записями врачей другого профиля, у которых наблюдается пациент, и скорректирует при необходимости план лечения. Это удобно, особенно если лечение носит длительный характер (при хроническом течении заболевания или развитии осложнений).