Лапароскопия: хирургия из замочной скважины
1986-й год. Очередной съезд немецких хирургов. В зале сидят маститые, именитые и, как водится, консервативно настроенные хирурги. На трибуну выходит некто Muhe и представляет 42 слайда о первом удалении желчного пузыря при помощи некоего устройства под названием «лапароскоп». Показывает пациента, показывает некоторую оптическую трубку, длинненькие необычные инструменты, рассказывает, что лапароскопия, мол, до этого была распространена в гинекологии…
Маститые, именитые и консервативные внимательно выслушали некоего Muhe , хмыкнули, презрительно скривили рты, почесали себе подбородки и вежливо поинтересовались: а знает ли сей отрок, что присказка «большой хирург – большой разрез» была придумана давно и никем и никогда не оспаривалась? Знает ли он, некто Muhe , что анекдот о гинекологе, который через выхлопную трубу собрал и разобрал двигатель старенького автомобиля – это всего лишь анекдот? Самый маститый, самый именитый и, естественно, самый консервативный взял некоего Muhe за пуговицу, важно встопорщил бороду и выразился в том смысле, что маленькие «разрезы Мики-мауса», которые вместо разреза надо называть проколами, свидетельствуют о маленьком размере мозга самого Muhe.
К сожалению, история умалчивает о том, как маститый и именитый извинялся перед Muhe в день, когда лапароскопическое удаление желчного пузыря объявили «золотым стандартом», и как Muhe лично выщипал бороду маститого и именитого, для чего имел все основания. Почему имел? А потому что метод оказался революционным – лапароскопию объявили второй… французской революцией. Просто Mouret , уже французский хирург, ввел методику во Франции. Французы – они не немцы, они сразу оценили, что после лапароскопии на прекрасном женском теле шрамов не остается, восхитились и поспешили заявить об очередной «второй французской революции». Зря, ох зря смеялись маститые и именитые сторонники большого разреза над хирургией из «замочной скважины».
Современное состояние вопроса
Метод оказался стоящим. Да что там стоящим – революционным! Сегодня большинство операций в самых различных разделах хирургии выполняются именно из «разрезов Мики-мауса» - лапароскопическим доступом. Во все времена перед хирургами стояла дилемма – для того, чтобы прооперировать тот или иной орган, требовался разрез, зачастую наносящий большую травму, чем основной этап операции. Например, есть такое заболевание, как опущение почки – нефроптоз. Суть операции – фиксация почки к поясничной мышце – т.е. несколько швов. Но для того, чтобы сделать эти несколько швов, приходилось выполнить разрез в 20 см, иссечь мышцы, нанести травму окружающим органам… Не говоря уже о том, что открытая рана – прямые входные ворота для инфекции. Боль на месте разреза и необходимость применения наркотиков, нагноение раны и большие дозы антибиотиков, уродливый длинный рубец и грыжа на месте этого рубца – вот неполный перечень осложнений большого разреза. Уже не говорим о том, что приходится как минимум 2-3 недели лежать в больнице, полгода не поднимать никаких тяжестей, всю жизнь стесняться уродливого шрама… До появления лапароскопии другого выбора у хирургов не было – для того, чтобы оперировать, надо было предъявить глазу и рукам хирурга оперируемый орган. Возникала дилемма: с одной стороны – известный принцип медицины – «Не навреди!», с другой – безусловный вред от разреза. Лапароскопия переместила глаза и руки хирурга к оперируемому органу, разрешив эту дилемму. Большой разрез стал попросту не нужен.
Как именно выполняются лапароскопические операции?
Лапароскопия ( laparo – живот, scope – видеть) по сути – это глаза и руки хирурга в животе. Сам по себе лапароскоп (как и любой другой эндоскоп) – это оптическая трубка с двумя каналами. По одному каналу – подается свет, другой канал – аналог объектива камеры – через него видеоизображение передается на монитор. Лапароскоп и лапароскопические инструменты тонки и изящны – их диаметр не превышает 5-10 мм, соответственно, для введения этих инструментов в брюшную полость требуются лишь маленькие проколы.
Через них лапароскоп и лапароскопические манипуляторы вводятся в брюшную полость, а хирург видит все свои действия на экране.
Лапароскопическая хирургия и ее преимущества.
Собственно говоря, именно размерами проколов частично обусловлены все ошеломляющие преимущества лапароскопических операций. Минимальная, практически нулевая кровопотеря при большинстве лапароскопических операций обусловлена возможностью 5-10-кратного увеличения изображения на мониторе: видны самые маленькие сосуды, а это дает хирургу возможность их обходить или коагулировать. Другой особенностью лапароскопических операций является возможность осмотреть все органы брюшной полости – такую возможность в «открытой» хирургии предоставляет лишь травматичный срединный большой разрез.
Две пациентки после одной и той же операции, выполненной «открытым» и лапароскопическим способом.
Вообще, отсутствие большого разреза обеспечивает целый ряд преимуществ. Например, нет проникновения микробов в брюшную полость – соответственно, практически отсутствуют гнойно-воспалительные осложнения. Не сушится кишечник – отсутствует нарушение его функции в послеоперационном периоде. Последнее – настоящий бич «открытой» хирургии – можно сделать гениальную операцию, а в послеоперационном периоде разовьется паралич кишечника, что сведет к нулю все старания хирурга.
И, пожалуй, самый важный вопрос для каждого пациента: будет ли больно после операции?
После «открытой» операции – да, безусловно, будет болеть операционная рана, из-за этого будет сложно дышать, придется применять наркотические анальгетики. Лапароскопическая операция лишена этого недостатка – болеть просто нечему, разреза нет. Это хорошо демонстрируется тем фактом, что пациентам после лапароскопической операции не требуется введение наркотических анальгетиков.
Спаечная болезнь – состояние, когда петли кишечника из-за протекающего воспаления прикрепляются друг к другу или соседним органам – одно из наиболее частых поздних послеоперационных осложнений. Несравненно меньшая травма при лапароскопических операциях, «прецизионность», а иначе говоря – ювелирная тонкость, которой позволяют достичь лапароскопические тонкие инструменты и 10-кратное увеличение изображения в совокупности приводят к практическому отсутствию спаечной болезни после лапароскопических вмешательств.
Функциональные результаты многих операций зависят от возможности сохранять тонкие и нежные сосудисто – нервные структуры. Например, для лечения рака простаты применяется радикальная простатэктомия – удаление предстательной железы. При этой операции важно не только удалить опухоль, но и сохранить нервные волокна, обеспечивающие эрекцию и удержание мочи. При выполнении этой операции лапароскопическим доступом сосудисто-нервные структуры удается сохранить и не повреждать за счет большого оптического увеличения и использования особых тонких инструментов. В результате удаление простаты лапароскопическим путем не приводит к недержанию мочи и развитию неизлечимой эректильной дисфункции.
Многим кажется, что понятие «косметический дефект» и «большая хирургия» никак не связаны между собой. Однако, как показывает практика, большой и уродливый рубец существенно снижает качество жизни пациента в отдаленном послеоперационном периоде. Более того, различные свищи, грыжи, воспаление и хронический болевой синдром – не такое уж и редкое явление в позднем послеоперационном периоде. Отсутствие большого разреза исключает все эти осложнения при выполнении той же операции из «замочной скважины».
Совокупность всех этих достоинств лапароскопического доступа приводят к резкому сокращению времени пребывания пациента в стационаре, к отсутствию необходимости долгого антибактериального лечения, сводит сроки послеоперационной реабилитации к нескольким дням вместо нескольких месяцев даже после сложных и больших по объему вмешательств.
Лапароскопические операции: какие операции можно и нужно делать лапароскопическим доступом?
Большинство операций на внутренних органах можно сделать лапароскопически. В урологической практике это удаление почки или удаление опухоли почки с сохранением органа (нефрэктомия или резекция почки), пластика лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе и фиксация почки при ее опущении, удаление камней из почки и мочеточника, удаление дивертикулов мочевого пузыря, удаление больших размеров аденомы простаты и радикальное удаление простаты при раке. Собственно говоря, те операции, которые можно выполнить открыто, можно выполнить и лапароскопически.
Каковы противопоказания к лапароскопическим вмешательствам?
Существует лишь одно абсолютное противопоказание к лапароскопической хирургии: неконтролируемые нарушения свертываемости крови. Однако есть ряд вопросов, которые требуют детального обследования пациента и индивидуального принятия решения по вопросу можно ли ему подвергнуться лапароскопической операции. В первую очередь – это вопрос о возможности проведения общей анестезии, так как все лапароскопические вмешательства производятся именно в условиях общей анестезии. Различные заболевания, такие, как патологическая тучность пациентов, цирроз печени, кишечная непроходимость и разлитой перитонит могут усложнить вмешательство, сведя все преимущества к нулю. Предшествующие вмешательства на органах брюшной полости за счет образования спаек также могут привести к сложностям при выполнении операции. Естественно, что нельзя делать лапароскопические операции при беременности.
Таким образом, лапароскопические вмешательства, при условиях достаточного мастерства хирурга, наличии высокотехнологичного оборудования и отсутствии противопоказаний вполне могут заменить «открытую» хирургию и соблюсти древнее медицинское правило: «Не навреди!»