Владивостокскую поликлинику обвинили в махинациях со счетами ОМС
Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) Приморского края и страховая медорганизация (СМО) «Восточно-страховой альянс» выявили, что Владивостокская детская поликлиника №2 при оплате 443 случаев оказания медпомощи при COVID-19 намеренно сменила кодировку случаев болезни, чтобы применить более выгодные тарифы и получить дополнительно 5 млн рублей средств ОМС. Арбитражный суд Приморского края, несмотря на возражения клиники, подтвердил доводы аудиторов и постановил взыскать с учреждения 7,4 млн рублей, включая 2,4 млн рублей штрафных санкций.
ТФОМС и СМО проверяли счета по 443 случаям оказания амбулаторной медпомощи детям, которым поставили диагноз COVID-19 в 2021 году. При проверке вскрылось, что в медицинской документации сотрудники поликлиники указали код МКБ-10 U07.1 (Коронавирусная инфекция CОVID-19, вирус идентифицирован), тогда как в счетах на оплату медпомощи код сменился на В34.2 (Коронавирусная инфекция неуточненной локализации).
Одновременно сменились и условия оказания медпомощи. Первый код предполагает, что лечение проводится амбулаторно на дому, а значит, деньги за пациентов поликлиника получает в составе подушевого норматива финансирования. Заявленный в итоге код означает, что лечение предоставлено в условиях дневного стационара/стационара на дому и к уже полученным деньгам на прикрепленных пациентов учреждение получает оплату по отдельному тарифу.
В итоге, как обнаружили проверяющие, клиника необоснованно получила 5 млн рублей. По каждому принятому пациенту деньги были получены в тройном размере: сумма складывалась из оказания неотложной помощи в амбулаторных условиях, лечения в дневном стационаре, а также проведения теста ПЦР. Кроме того, учреждению выставили штраф 2,4 млн рублей за нарушение в порядке оплате медпомощи по ОМС.
Выставленную санкцию и обвинение поликлиника пыталась оспорить в арбитражном суде. Представители организации настаивали, что код диагноза в счетах поставлен во исполнение приказов Минздрава Приморского края, однако в ходе разбирательства судья установил, что фактически пациенты, за лечение которых пришла оплата в повышенном размере, получали менее дорогостоящую амбулаторную медпомощь.
В других случаях получение необоснованной выгоды за счет средств ОМС может стать предлогом к уголовному разбирательству. Так, в Красноярском крае расследуется дело в отношении руководства Сибирского ФНКЦ ФМБА, которое, как утверждается, тратило средства ОМС на закупку препаратов для пользования в личных целях.
В Алтайском крае топ-менеджмент сети частных клиник «Добрый доктор» получил условные сроки за приписки в ОМС на 100 млн рублей.